La migraña es un trastorno neurológico muy incapacitante, que afecta más a las mujeres, que está menospreciada por el sistema sanitario y su evolución suele ser peor en caso de renta per cápita baja.
Es parte de todo lo que hoy descubrimos en esta entrevista de mano de Germán Latorre González, neurólogo en el Hospital de Fuenlabrada, quien desvela todos los aspectos que afectan a los pacientes con migraña, desde sus aún desconocidas causas hasta los tratamientos y consecuencias que tienen las personas que la sufren.
PREGUNTA: Hablamos hoy de la migraña y queremos conocer cuáles son sus principales causas
RESPUESTA: Esa es, probablemente, la pregunta más compleja de todas porque, si somos honestos, realmente la causa por la que la gente padece migraña no la conocemos: la migraña tiene una causa desconocida. Pensamos que hay un conjunto de factores genéticos y ambientales que, cuando se unen, son los que dan lugar a la enfermedad. Pero cuáles son los factores últimos y exactos, tanto los genéticos como los ambientales, no los conocemos.
Desde el punto de vista genético pensamos que es una enfermedad poligénica: no es un gen el que está alterado, sino que es un conjunto de genes que da lugar a un ambiente genético que es predisponente y que, en ciertas condiciones ambientales, es más probable que se desarrolle la enfermedad.
Dentro de los condicionamientos ambientales, los que tienen un poco más de estudio son los hormonales y, por eso, probablemente sea una de las causas por las que la migraña sea más frecuente y más prevalente en la mujer. El otro factor ambiental que con mucha frecuencia se asocia al desarrollo de la migraña es el estrés.
Pero, realmente, las causas últimas por las que se produce una migraña no las conocemos y me gustaría recalcar lo que creemos la mayor parte de los neurólogos que nos dedicamos a cefaleas: la migraña es una enfermedad, es un trastorno neurológico, es una enfermedad del cerebro. No es un dolor de cabeza, es una enfermedad muy compleja, que produce un conjunto de síntomas muy complicados, de los cuales el dolor de cabeza es uno de ellos. Es verdad que es uno muy protagonista y que incide mucho en la calidad de vida de los pacientes, pero es un síntoma más de un trastorno neurológico muy complejo.
Desgraciadamente la migraña sigue siendo considerada una enfermedad de segunda división o de tercera regional, y en gran parte esto es debido a que hay un conocimiento aprendido en la sociedad de que la migraña es un dolor de cabeza. Y como dolor de cabeza tenemos todos – ¿Quién no ha tenido nunca una gripe, una fiebre, una sinusitis o una resaca? – eso hace que se rebaje el estatus de enfermedad que tiene, pero es una enfermedad neurológica.
P.: ¿Esta enfermedad imposibilita el día a día de las personas?
R.: Es una enfermedad de las más discapacitantes que existen. Y esto no lo digo yo, lo dice la Organización Mundial de la Salud. La OMS tiene un grupo de trabajo que se llama ‘The Global Burden of Disease’ que está enfocado a medir, con una metodología estadística, cuál es el impacto que producen las enfermedades. Todo esto se puede medir con distintos indicadores.
Uno de los indicadores más utilizados es el ‘número de años de vida vividos con discapacidad’. Según este indicador, la migraña es la primera enfermedad neurológica más discapacitante dentro de la neurología y la segunda en todo el mundo atendiendo a este indicador. La primera sería la lumbalgia crónica, el dolor de espalda es la primera enfermedad en años vividos con discapacidad. La segunda es la migraña.
«La migraña es una enfermedad del cerebro, es un trastorno neurológico. No es un dolor de cabeza, es una enfermedad muy compleja«
Estamos hablando de la segunda enfermedad más discapacitante del mundo en base a un indicador que es ‘años de vida que el paciente vive con discapacidad’. La migraña es una enfermedad y es de las peores que puede tener una persona.
P.: ¿Afecta más a hombres o a mujeres?
R.: La prevalencia de la migraña es mayor en la mujer que en el hombre. De forma global, si cogemos toda la población mundial, de cualquier edad y país, la migraña afecta más o menos al 12% de la población del mundo. Este porcentaje llega al 15-18% en mujeres y en varones ronda entre el 8-10% de la población. Sí sabemos que es un poco más prevalente en las mujeres.
Solo en España hay entre tres y cuatro millones de personas con migraña y, aproximadamente, hay un millón de personas que sufren migraña crónica, que es la forma más grave y discapacitante de la enfermedad.
‘El libro blanco de la migraña en España‘, un documento muy potente que se publicó hace poco, dice que la mayor parte de las personas que tienen migraña ni siquiera saben que la tienen, no están diagnosticadas. Sin embargo, el porcentaje de población que la padece es altísimo.
P.: ¿Cómo influyen las hormonas en el desarrollo de la migraña?
R.: Es probablemente un factor que tiene que ver con la génesis de la enfermedad, uno de los factores que explique que la enfermedad sea más frecuente en la mujer que en el varón. También es un desencadenante de los episodios de migraña. Es una enfermedad que cursa en ataques, en brotes o crisis de migraña. Un ataque migrañoso tiene unas determinadas características y, en algunas personas, este ataque puede tener un desencadenante, siendo los factores hormonales un desencadenante importante de los ataques.
Muchas mujeres que tienen migraña tienen los ataques cuando tienen la regla o la ovulación, esto es algo muy frecuente. También sabemos que muchas debutan con la migraña en el momento de la menarquia, que es cuando la mujer tiene su primera regla, su primera menstruación. Es muy frecuente que las mujeres debuten un poquito más tarde que en los varones la enfermedad y que coincida con la menarquia.
«Muchas mujeres que tienen migraña tienen los ataques cuando tienen la regla o la ovulación. Muchas debutan en la migraña en el momento de la menarquia»
También sabemos que en la menopausia puede haber cambios en la enfermedad. Las mujeres que tienen migrañas, durante la menopausia es frecuente que sus migrañas cambien, no necesariamente a peor, pero en muchas ocasiones desgraciadamente sí. Pueden cambiar las características de las migrañas en la menopausia como, por ejemplo, son más frecuentes la aparición de auras, que es un síntoma de la migraña diferente al dolor de cabeza: son síntomas visuales, como visión de luces de colores o de mosquitas volantes. Las auras suelen tener muchas características distintas pero las más frecuentes son visuales. Sabemos que es un poco más probable que aparezcan durante la menopausia.
Sabemos también que la migraña, normalmente, en el embarazo mejora. No es algo que afecte a todas las mujeres embarazadas, pero lo más probable es que cuando una mujer que padece migraña se queda embarazada, lo más probable es que sus migrañas mejoren, sobre todo en el segundo y tercer trimestre.
Todos estos datos, que son epidemiológicos, nos indican es que sí, seguramente las hormonas tienen una influencia muy importante en la migraña, pero no tenemos estudios experimentales más profundos, de nicho, que nos confirmen que estos hallazgos, que vemos en la estadística, realmente se deban a sustrato biológico que podamos conocer.
P.: ¿Esto porque no se considera a la migraña como una enfermedad grave, por eso no hay tanta investigación?
R.: Bueno, esa es una pregunta más de opinión que de ciencia, pero si quieres mi opinión, yo diría que sí.
Afortunadamente la percepción de la migraña ha cambiado muchísimo, a mejor, desde que yo empecé a ejercer hasta ahora, pero aún queda mucho trabajo por hacer. Hemos mejorado y estamos en la senda de ir mejorando.
La migraña no está considerada por el catálogo de la Seguridad Social como una enfermedad que cause discapacidad: una persona con migraña no puede pedir una discapacidad o una adaptación de puesto laboral. La mayor parte de las empresas en sus departamentos de salud laboral no incluyen a la migraña dentro de las enfermedades que deban tener en cuenta, a lo mejor, para adaptar el puesto de persona, reducir la cantidad de ruido o luz, adaptar los turnos laborales… un largo etcétera de cosas.
«La frecuencia de la cefalea en la población general, la prevalencia más alta en la mujer y la ausencia de un marcador biológico hacen que la migraña sea una enfermedad menospreciada por el sistema sanitario, a mi modo de ver»
Yo creo que es porque la cefalea es un síntoma muy frecuente que hace que se menosprecie a la migraña. La migraña es una enfermedad eminentemente femenina, y vivimos en una sociedad patriarcal, lo que probablemente tenga también que ver. La migraña carece hoy por hoy, desgraciadamente, de un marcador biológico: no tenemos una prueba específica – una analítica, una resonancia, un marcador biológico – para el diagnóstico de la enfermedad. Esto hace que el diagnóstico sea clínico y que dependa del relato del paciente. Es algo que te tienes que creer, que el paciente tiene los ataques de migraña. El diagnóstico se basa solamente en la clínica, no tenemos un marcador objetivo, algo que podamos medir de forma objetiva.
Estos tres factores – la frecuencia de la cefalea en la población general, la prevalencia más alta en la mujer y la ausencia de un marcador biológico – han catapultado a la migraña a una enfermedad que, a mi modo de ver, es mi opinión, está menospreciada por el sistema sanitario.
P.: ¿Cómo se manifiesta esta dolencia?
R.: La manifestación más frecuente de la migraña son los ataques o crisis de migraña. Son episodios en los que la persona que tiene la migraña sufre un ataque en el que el síntoma más característico es un dolor de cabeza, que no es un dolor de cabeza normal: es hemicraneal – afecta a un lado de la cabeza-, muy intenso habitualmente y muy discapacitante porque, además, aumenta con el movimiento o ejercicio físico leve. No estamos hablando de que la persona tenga que correr una maratón, simplemente con caminar a un ritmo más rápido o subir un tramo de escaleras, les aumenta el dolor de cabeza.
Se suele acompañar de náuseas y vómitos, que es un síntoma también muy discapacitante, y de lo que llamamos intolerancia sensorial. Es decir, la paciente no tolera los estímulos del entorno: la luz, el sonido, puede ser que los olores, el tacto… todos los estímulos del entorno le resultan molestos. Estos ataques pueden durar desde seis u ocho horas hasta 72 horas o más. Y durante este tiempo la persona está invalidada para el ejercicio de su profesión, de sus tareas cotidianas o de su tiempo de ocio.
«La migraña más grave es la crónica, aquella en la que el paciente tiene una cefalea diaria»
Si hablamos de una persona que tiene migraña, pongamos que tiene cuatro días de migraña al mes, nosotros catalogamos como una migraña ‘de baja frecuencia’.
Muchos neurólogos dicen que esta migraña es muy sencillito, que tome algún analgésico cuando le dan episodios y ya está. Como que ¿para qué nos mandan este paciente? si es un paciente demasiado ‘sencillo’ para que lo vea un neurólogo. Pues bien, una persona con una migraña episódica de cuatro días al mes, si tiene la migraña activa, pongamos, entre los 15 y los 70 años de vida, va a perder en total más de cuatro años de su vida. Esa persona es como si hubiera vivido cuatro años menos que una persona que no tiene migrañas porque la suma esos cuatro días mensuales durante todo ese tiempo genera una pérdida de más de cuatro años de su vida. Estamos hablando de una migraña facilita; una migraña, entre comillas, sencilla de tratar, de baja frecuencia. Es una enfermedad importante.
P.: ¿A qué frecuencia puede llegar la migraña?
R.: La frecuencia puede llegar a una cefalea diaria, que un paciente tenga una migraña continua. Es la migraña crónica. Son los pacientes más graves. Todos los pacientes requieren su atención pero estos especialmente requieren de nuestros cuidados y de los tratamientos más avanzados.
P.: ¿Cuál es el tratamiento que hay actualmente?
R.: Desgraciadamente no tenemos un tratamiento curativo hoy en día. El tratamiento de la migraña actual tiene tres patas.
La primera parte es lo que llamamos medidas higiénico-dietéticas. Sabemos que hay una serie de hábitos de vida que pueden favorecer o empeorar las migrañas y la idea es que el paciente cambie esos hábitos de vida que sean perjudiciales.
La segunda parte del tratamiento es la de la crisis. Cuando el paciente tenga una crisis de migraña, que tenga una medicación abortiva del ataque para que, en vez de durarle 24 o 48 horas, le dure dos horas o menos, incluso, si es posible. Aquí tenemos distintos fármacos que, normalmente, son de la órbita de los analgésicos; tenemos antiinflamatorios; y también unos fármacos específicos que se llaman ‘triptanes’ y otros que han salido recientemente: ‘ditanes’. También tenemos unos antiguos, que son los ‘ergóticos’, que están en desuso porque tienen muchos efectos secundarios.
La tercera parte del tratamiento es el preventivo. No tiene como objetivo curar la migraña, sino reducir la frecuencia e intensidad de los episodios y mejorar la calidad de vida del paciente. Aquí, afortunadamente hoy y gracias a la investigación, tenemos un abanico de tratamientos bastante amplio.
Los tratamientos que normalmente iniciamos son los preventivos orales clásicos, pastillas. Hay distintos tipos de fármacos que pueden mejorar la migraña. En los pacientes que no responden a estos tratamientos o no los toleran, tenemos tratamientos de segunda línea, aunque creo que se deberían llamar ‘de alta eficacia’, porque el motivo de que son de segunda línea es porque son más caros, no porque sean peores o más avanzados. El escalado se debe a un factor económico. Ése es otro tema. Estos tratamientos de segunda línea están disponibles en la mayor parte de los hospitales, aunque el acceso es un poco desigual en las distintas zonas de España.
Aquí tenemos los bloqueos anestésicos, la toxina botulímica – el famoso bótox para tratar la migraña – y ahora disponemos de tratamientos específicos que van contra una molécula, que es el CGRP, péptido relacionado con el gen calcitonina. Aquí tenemos dos tipos de tratamiento: los anticuerpos monoclonales y el último tratamiento que ha salido que es una pastilla que se llama ‘gepantes’.
Todos estos fármacos son complejos, tienen su indicaciones y contraindicaciones, su metodología de uso… y deben ser utilizados por un especialista en neurología, a ser posible en una Unidad de Cefaleas, como la que tenemos aquí en el Hospital de Fuenlabrada.
P.: ¿Cuáles son los hábitos de vida que deben llevar estos pacientes?
R.: En general lo que se recomienda a una persona con migraña es que tenga hábitos de vida saludables y ya está. No hay unos hábitos que sean específicamente mejores para migraña que para la salud en general. ¿Qué se recomienda a las personas con migraña? Que hagan ejercicio físico de forma regular y da igual que sea de fuerza, cardio, zumba, natación… Lo ideal es una combinación de aeróbico y fuerza. Yo le digo a los pacientes que prefiero que hagan el ejercicio que les guste. La natación es estupenda, pero si no te gusta ir a la piscina, haz otra cosa, pero haz ejercicio.
Llevar una buena higiene del sueño, sobre todo con los horarios de irse a la cama y levantarse. Que esos horarios sean regulares, tener hábitos de sueño adecuado, como no llevar el móvil a la cama…
Respecto a la alimentación hay bastante mitología. Casi todo lo que se dice de la alimentación en relación a la migraña no es cierto o es mito. En general lo que recomendamos a los pacientes es que tengan una alimentación saludable. La mejor, la nuestra, la mediterránea, la de toda la vida: más fruta fresca, más verduras frescas, reducir el consumo de proteína de origen animal y, si hay que consumirla, mejor carnes blancas que rojas. No significa que estén prohibidas, simplemente ha que reducirlas o mesurarlas. Aumentar el consumo de proteínas de origen vegetal y pescados, da igual azul o blanco. Evitar los alimentos excesivamente procesados y los alimentos vacíos que no aportan a la dieta. Llevar unos horarios regulares con la alimentación. A los pacientes con migraña les recomendamos que intenten evitar los periodos prolongados de ayuno porque el ayuno puede desencadenar las migrañas.
Respecto a otros hábitos de vida, el caballo de batalla de la migraña y la sociedad posliberal es el estrés. Todas las medidas que pueda tener una persona para controlar el estrés.
Pero bueno, en general si haces ejercicio físico de manera regular, llevas unos horarios regulares y una dieta saludable, tu nivel de estrés, si duermes bien, se va a reducir.
P.: ¿Hay terapias alternativas? ¿cómo funcionan estas terapias?
R.: Las que se denominan ‘alternativas’ que han sido estudiadas en la migraña, por ejemplo la acupuntura, hay algunos estudios que han demostrado que puede ser un tratamiento útil. Lo que pasa es que algunos estudios apuntan que, si tú utilizas un tratamiento con acupuntura ‘canónico’, siguiendo los puntos de la medicina tradicional china, y si utilizas un tratamiento con agujas a lo loco, puestas como quieras y sin seguir un canon, los dos pacientes mejoran. Por tanto, lo que parece que mejora la migraña no es la acupuntura en sí, sino una terapia que hacen los fisioterapeutas que se llama punción seca.
Y eso es porque la migraña tiene mucho que ver con el dolor miofascial. Las personas con migraña es frecuente que tengan dolor miofascial, dolor muscular sobre todo en el tren superior, en el cuello o en el trapecio… Bruxismo, es una comorbilidad muy frecuente en la migraña que produce dolor mandibular, en los maseteros y en los temporales.. Y este tipo de patologías, también la fibromialgia, por ejemplo, que es una comorbilidad de la migraña, sabemos que mejoran con algunas técnicas de fisioterapia: manipulación, digitopresión, ejercicios, etc. Una de las terapias con las que la migraña mejora es la de la punción seca. Los estudios apuntan a que lo que mejora en sí mismo no es la acupuntura, sino más bien la punción seca.
La Asociación Española de Neurología no recomienda este tipo de terapias para la migraña. Sí recomienda, en casos seleccionados, algunas terapias que tienen que ver con la fisioterapia o la rehabilitación. Este tipo de terapias sí que pueden ser útiles.
Otro tipo de terapias alternativas para la migraña han sido relativamente desmontadas, por ejemplo el tema del piercing auricular, que no es una cosa que se pueda recomendar. El único efecto que ha demostrado es el efecto que pueda tener el placebo. El tema de la DAO (diamino oxidasa), que estuvo de moda hace unos diez años en el mundo de la migraña y también se ha demostrado que no es eficaz.
Algunas terapias digamos ‘naturales’ sí que tienen estudios positivos en migrañas, probablemente por las sustancias que llevan, por ejemplo algunas plantas que sí pueden ser eficaces en la migraña. Algunos tratamientos que llamamos nutracéuticos, que son complementos nutricionales, sí que han demostrado eficacia en migrañas. En concreto el magnesio, pero tiene que ser en dosis muy altas, y su efecto terapéutico es pequeño, por lo que el Neurología lo utilizamos como un adyuvante. La vitamina B2 en dosis altas también se ha demostrado que puede servir para la migraña, pero lo mismo que el magnesio: tiene una eficacia muy pequeña.
También hay algunas plantas pueden ser útiles pero, ojo, porque algunas que tienen ensayos clínicos positivos en migrañas pueden tener efectos secundarios importantes. Una de ellas es la hepatotóxica. Así que, por lo general, no recomendamos a la gente que haga un autotratamiento de este tipo. Afortunadamente en Europa no es muy frecuente este asunto, pero en EEUU ha habido casos de insuficiencia hepática y una muerte por uso de plantas medicinales para el uso de la migraña. Ojo con esto.
P.: ¿La migraña desemboca en otro tipo de enfermedades, como la depresión?
R.: La migraña tiene un conjunto de enfermedades que llamamos comórbidas: la comorbilidad son dos patologías que aparecen juntas. Pueden aparecer por causa-efecto, que una cause a otra, o puede ser una cuestión de riesgo, que haya un riesgo aumentado de que aparezcan las dos patologías juntas.
«Las situaciones comórbidas a la migraña más importantes son ansiedad, depresión, fibromialgia, dolor miofascial e insomnio, entre otras»
Hay múltiples patologías que son comórbidas a la migraña, aparecen con más frecuencia en la migraña que en personas que no tienen migraña. Algunas son especialmente importantes porque pueden afectar a la evolución de la migraña, que tenga una peor evolución.
La lista de situaciones comórbidas a la migraña es infinita pero, probablemente, las más importantes son la ansiedad; la depresión; la fibromialgia y el dolor miofascial; el insomnio; y otras patologías específicas como el bruxismo, entre otras.
Luego hay situaciones que no son comórbidas, pero que aparecen frecuentemente asociadas a la evolución de la migraña. Hay múltiples estudios que han demostrado que la migraña suele ser más grave en relación a factores socioeconómicos: una baja renta per cápita está asociada a una peor evolución de la migraña.
Una baja renta per cápita está asociada con la mala alimentación, la realización de trabajos mal remunerados, puestos de trabajo más duros y con más carga laboral, como por ejemplo limpieza. Estos pacientes es más frecuente que tengan dolor muscular, miofascial, ansiedad, depresión, etc. En ciertas áreas sanitarias esperamos que pueda haber una mayor prevalencia de migraña o de formas de migraña más graves.
P.: Esto se retroalimenta ¿no?, es decir, tienen migraña y no se puede dar baja…
R.: Exacto. Es una pescadilla que se muerde la cola. Hay estudios que han demostrado que las personas con migraña y migraña crónica tienen menores ingresos y oportunidades de promoción o mejora laboral.
Muchas encuestas que se han hecho en diferentes países del mundo han demostrado que las personas que tienen migraña, especialmente las mujeres, han sentido que, de alguna manera, no han tenido las mismas oportunidades que otras personas para estudiar, tener un mejor expediente académico… Han estado en una posición de inferioridad a la hora de tener sus hitos en su vida.
P.: ¿Se investiga la migraña?
R.: Afortunadamente se está investigando ahora bastante. Es una cosa que ha cambiado mucho en los últimos diez años. Ha habido un boom en la investigación de migraña. Tenemos ahora mismo un arsenal terapéutico mucho más amplio.
Pero es verdad que hay aspectos específicos como la relación de la migraña con las hormonas o con algunos aspectos que tienen que ver con la mujer, como la endometriosis o el ovario poliquístico, que están muy pobremente estudiados a día de hoy. Tienen estudios de no demasiada calidad científica. Hay todavía muchísimos frentes en la migraña que se pueden investigar. Afortunadamente hay muchísimos grupos de trabajo haciéndolo.
